Clinical results of medial patellofemoral ligament reconstruction / Resultados clínicos da reconstrução do ligamento patelofemoral medial

ABSTRACT Objective: To assess clinical results of patients who underwent medial patellofemoral ligament (MPFL) reconstruction after a minimum of two years of follow-up. Methods: Patients' medical records were assessed for residual instability, patient satisfaction, and post-operative functional outcomes. Results: Fifty-one patients were analyzed, out of which 56.87% were women. Patients' mean age was 30.8 years (16 to 57 years). The mean follow-up time was 68.7 months (37 to 120 months). Length between first dislocation and surgery was less than 1 year for 58.82% of patients, between 1 and 5 years for 37.25%, and over 5 years for 3.93%. Patients showed a high degree of satisfaction (96.08% would undergo surgery again), with recurrence rate of 11.76%. Twenty-two patients reported knee symptoms, including pain from movements (72.72%), weakness (18.18%), constant pain (13.63%), and crepitus (4.54%). Considering dissatisfied patients, patients with dislocation recurrence, and patients with symptoms, five cannot practice physical activity, out of which only three blame their knee. Conclusion: MPFL reconstruction showed a recurrence rate of 11.7%, with high patient satisfaction, good functional results, and high rate of return to sports, after a minimum of two years of follow-up. Level of Evidence IV, Case Series.

RESUMO Objetivo: Avaliar o resultado clínico de pacientes submetidos à reconstrução do ligamento patelofemoral medial (LPFM), acompanhados por mínimo de dois anos. Métodos: Avaliação de prontuários para informações sobre instabilidade residual, satisfação do paciente e resultado funcional pós-operatório. Resultados: Foram analisados 51 pacientes. 56,87% do sexo feminino e média etária 30,8 anos (16 a 57). Tempo médio de acompanhamento de 68,7 meses (37 a 120). Intervalo entre primeira luxação e cirurgia foi menos de 1 ano em 58,82%, entre 1 e 5 anos em 37,25% e mais de 5 anos para 3,93%. Os pacientes apresentaram alto grau de satisfação (96,08% fariam a cirurgia novamente), com 11,76% de recidiva. Houve persistência de sintomas em 22 pacientes, sendo dor ao movimento o principal (72,72%), seguido de fraqueza (18,18%), dor constante (13,63%) e crepitações (4,54%). Somando os pacientes insatisfeitos aos que tiveram recidiva da instabilidade e os sintomáticos, 5 não conseguem praticar atividade física, mas apenas 3 por causa do joelho. Conclusão: A reconstrução isolada do LPFM demonstrou índice de recidiva de 11,7%, com alto nível de satisfação dos pacientes, ótimos resultados funcionais e alta taxa de retorno ao esporte, em acompanhamento mínimo de 2 anos. Nível de Evidência IV, Série de Casos.

Update on Patellar Instability / Atualização em instabilidade patelar

Abstract Patellar instability is a multifactorial clinical condition that affects a significant number of patients and occurs due to morphological variations of the joint and patellofemoral alignment. The present literature review study aimed to identify and summarize current concepts on patellar instability, in relation to associated risk factors, diagnostic criteria, and the benefits and risks of conservative and surgical treatments. For this purpose, a search was conducted in the following electronic databases: MEDLINE (via Pubmed), LILACS and Cochrane Library. It is concluded that the accurate diagnosis depends on the detailed clinical evaluation, including the history and possible individual risk factors, as well as imaging exams. The initial treatment of patellar instability is still controversial, and requires the combination of conservative and surgical interventions, taking into consideration both soft tissues and bone structures, the latter being the most common reason for choosing surgical treatment, especially lateral patellar instability.

Resumo A instabilidade patelar é uma condição clínica multifatorial, que acomete um número expressivo de pacientes, ocorrendo devido a variações anatómicas, morfológicas da articulação e do alinhamento patelofemoral. O presente estudo de revisão e atualização da literatura teve como objetivos identificar e sumarizar os conceitos atuais sobre instabilidade patelar em relação aos fatores de risco associados, os critérios diagnósticos e os benefícios e riscos dos tratamentos conservador e cirúrgico. Para tanto, foi realizado um levantamento nas bases de dados eletrónicas MEDLINE (via Pubmed), LILACS e Cochrane Library. Conclui-se que o diagnóstico preciso depende da avaliação clínica detalhada, incluindo o histórico e possíveis fatores de risco individuais, além de exames de imagem. O tratamento inicial da instabilidade patelar é ainda controverso, e requer a combinação de intervenções conservadoras e cirúrgicas, levando em consideração tanto os tecidos moles quanto as estruturas ósseas, sendo estas últimas a razão mais comum para a escolha do tratamento cirúrgico, principalmente instabilidade patelar lateral.

Biomechanical Study of Different Femoral Fixation Devices in the Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament in Porcine Knees / Estudo biomecânico de diferentes dispositivos de fixação femoral na reconstrução do ligamento patelofemoral medial em joelhos de suínos

Abstract Objective To evaluate different femoral fixation devices for medial patellofemoral ligament reconstruction and compare their effectiveness regarding fixation strength up to failure in porcine knees. Methods Thirty porcine knees were used, divided into three groups of 10 knees. The removed grafts were dissected from the extensor tendons of porcine feet. In each group, the graft was fixed to the femur with an interference screw, an anchor, or adductor tenodesis. The three methods were subjected to biomechanical tests using a universal Tensile testing machine at a speed of 20 mm/minute. Results The highest average linear resistance under lateral traction occurred in group 1, "screw fixation" (185.45 ± 41.22 N), followed by group 2, "anchor fixation" (152.97 ± 49, 43 N); the lower average was observed in group 3, "tenodesis fixation" (76.69 ± 18.90 N). According to the fixed error margin (5%), there was a significant difference between groups (p < 0.001); in addition, multiple comparison tests (between group pairs) also showed significant differences. Variability was small, since the variance coefficient was lower than 33.3%. Conclusion Interference screws in bone tunnels and mountable anchors fixation with high resistance wire are strong enough for femoral fixation in porcine medial patellofemoral ligament reconstruction. Adductor tenodesis, however, was deemed fragile for such purpose.

Resumo Objetivo Avaliar diferentes dispositivos de fixação femoral na reconstrução do ligamento patelofemoral medial para comparar sua eficácia quanto à força de fixação até a falha em joelhos suínos. Métodos Foram ensaiados 30 joelhos de suínos subdivididos em 3 grupos de 10 joelhos. Os enxertos retirados foram dissecados de tendões extensores das patas dos suínos. Cada grupo teve o enxerto fixado ao fêmur com parafuso de interferência, âncora, ou tenodese no tendão adutor. Os 3 métodos foram submetidos à testes biomecânicos utilizando uma máquina universal de ensaio de tração com uma velocidade de 20 mm/min. Resultados Verificamos que a média mais elevada da resistência linear sob tração lateral (185,45 ± 41,22 N) ocorreu no grupo 1: "fixação por parafuso," seguido do grupo 2: "fixação por âncora" (152,97 ± 49,43 N), e a média foi menor no grupo 3: "fixação por tenodese" (76,69 ± 18,90 N). Para a margem de erro fixada (5%), comprovou-se a diferença significativa entre os grupos (p < 0,001) e também através dos testes de comparações múltiplas (entre os pares de grupos) verificou-se a ocorrência de diferenças significativas. A variabilidade expressada por meio do coeficiente de variação mostrou-se reduzida, já que a referida medida foi inferior a 33,3%. Conclusão O uso de parafusos de interferência no túnel ósseo de joelhos porcinos é suficientemente forte para fixação femoral na reconstrução do ligamento patelofemoral medial, assim como a fixação com âncoras montáveis com fio de alta resistência. Entretanto, a tenodese no tendão adutor mostrou-se frágil para essa finalidade.

Functional Evaluation after Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction in Athletes / Avaliação funcional da reconstrução do ligamento patelofemoral medial em atletas

Abstract Objective The aim of the present study was to evaluate the clinical results, functional outcomes, and risk factors after anatomic reconstructions using knee flexor grafts in athletes. Methods The authors followed-up 32 patients and 34 knees for 1 year in a prospective design case series evaluating pre- and postoperative functional scores (Kujala and Lysholm) and associated risk factors. Results All of the 32 patients had a significant increase of the Lysholm and Kujala scores. Patients with < 5 preoperative dislocations had a better score on the Lysholm and Kujala scales. The mean preoperative Lysholm score was 62.8, and the mean postoperative score was 94.3. The mean preoperative Kujala score was 63.0, and the mean postoperative score was 94.0. Conclusion Medial patellofemoral ligament reconstruction with hamstring graft in athletes with patellar instability improved clinical and functional scores. The bone drilling through the patella and the positioning of the femoral tunnel should be judiciously performed.

Resumo Objetivo Avaliar os resultados clínicos e funcionais da reconstrução anatômica do ligamento patelofemoral medial com tendões flexores em atletas. Métodos Estudo tipo série de casos, prospectivo, que analisou a reconstrução do ligamento patelofemoralmedial em32 pacientes (34 joelhos). A avaliação funcional foi feita pelos escores Lysholm e Kujala nos períodos pré e pós-operatórios e os fatores de risco envolvidos foram avaliados. Resultados Dos 32 pacientes analisados, todos obtiveram melhoria dos escores funcionais comparativamente ao período pré-operatório. Pacientes com menos de cinco episódios de luxação prévios obtiveram melhores resultados funcionais. O valor médio de Lysholm no pré-operatório foi de 62,8 e no pós-operatório de 94,3, quanto ao escore de Kujala a média pré-operatório foi de 63,0 e pós-operatória de 94,0. Conclusão A reconstrução do ligamento patelofemoral medial com enxerto de tendão flexor do joelho em atletas propiciou melhoria dos escores clínicos e funcionais nos pacientes com instabilidade patelofemoral. A perfuração óssea da patela e o posicionamento do túnel femoral devem ocorrer de forma judiciosa.

Outcomes of medial patellofemoral ligament reconstruction in patients with patella alta / Resultados da reconstrução isolada do ligamento patelofemoral medial em pacientes com patela alta

ABSTRACT Objective: To compare the clinical outcomes and the results of knee functional scores in patients with normal patellar height and patella alta who underwent isolated medial patellofemoral ligament reconstruction. Methods: A total of 37 knees from 33 patients with recurrent patellar dislocation who underwent isolated medial patellofemoral ligament reconstruction were included. Retrospectively, the postoperative clinical results were compared using the Kujala and Lysholm scores in the group of patients with normal patellar height and in those with patella alta. Results: The sample consisted of 37 patients; 16 knees of 14 patients in the group with normal patellar height, 21 knees of 19 patients in the group with patella alta. In the first group, the mean Kujala score was 85.8 and the mean Lysholm score was 85.6. In the second, the mean Kujala score was 78.1 and the mean Lysholm score was 79.7. No significant differences were observed between the groups in relation to the Lysholm (p = 0.296) and Kujala scores (p = 0.181). Conclusion: Isolated medial patellofemoral ligament reconstruction presented similar results in patients with normal patellar height and patella alta.

RESUMO Objetivo: Comparar os resultados clínicos e escores funcionais do joelho em pacientes com altura patelar normal e patela alta submetidos a reconstrução isolada do ligamento patelofemoral medial. Métodos: Foram incluídos 37 joelhos de 33 pacientes com quadro de luxação recidivante da patela submetidos a reconstrução isolada do ligamento patelofemoral medial. Retrospectivamente, foi comparado o resultado clínico pós-operatório pelas escalas de Kujala e Lysholm entre o grupo de pacientes com altura patelar dentro da normalidade e aqueles com patela alta. Resultados: A amostra foi constituída por 37 pacientes; 16 joelhos de 14 pacientes pertenciam ao grupo da patela com altura normal e 21 joelhos de 19 pacientes compuseram o grupo com patela alta. No primeiro grupo, a pontuação média pela escala de Kujala foi de 85,8 e pela de Lysholm, 85,6. No segundo, a pontuação média pela escala de Kujala foi de 78,1 e pela de Lysholm, 79,7. Não foi observada diferença significativa entre os grupos em relação aos escores das escalas de Lysholm (p = 0,296) e de Kujala (p = 0,181). Conclusão: A reconstrução isolada do ligamento patelofemoral medial apresentou resultados semelhantes em pacientes com altura patelar normal e elevada.

Lateral patellar retinacular release: changes over the last ten years / Liberação retinacular lateral da patela: o que mudou nos últimos dez anos

ABSTRACT Lateral retinacular release is a useful resource in knee surgery that can be used for disorders of the extensor mechanism. For many years, it was indiscriminately used in the treatment of the various patellofemoral joint alterations, with conflicting functional results. This study aimed to analyze the changes that have occurred in the indications and clinical effectiveness of lateral retinacular release by reviewing the relevant literature of the past ten years, comparing it to the classic literature on the subject. It was found that less extensive releases decompress the lateral patellar facet, helping with pain control, while decreasing the risks of medial subluxation. Nowadays, there is clear evidence for its indication in the lateral patellar hypercompression syndrome associated with anterior knee pain, as long as there is no related instability; furthermore, it will normally play an adjuvant role in extensor mechanism alignment surgeries for cases of recurrent patellar instability. The initial results for symptomatic patellofemoral osteoarthritis are promising when lateral release is combined with cartilage debridement; in total knee replacement, it is more commonly used for the correction of valgus deformity in order to improve the components' congruency. Finally, distinguishing the different patellofemoral joint pathologies is seen as crucial in order to indicate this procedure. Further randomized control trials that compare surgical techniques with long-term results are still needed.

RESUMO A liberação retinacular lateral da patela é um recurso útil nas cirurgias do joelho e pode ser feita nas desordens do mecanismo extensor. Durante muitos anos, foi usada de forma indiscriminada para o tratamento das diversas alterações da articulação patelofemoral, com resultados funcionais conflitantes. O objetivo deste artigo é analisar as mudanças ocorridas nas indicações e na eficácia clínica da liberação retinacular lateral da patela ao revisar a literatura pertinente dos últimos dez anos e contrapô-la com a literatura clássica sobre o tema. Encontrou-se que liberações menos extensas descomprimem a faceta lateral da patela, auxiliam no controle da dor, enquanto diminuem os riscos de subluxação medial. Atualmente, existem claras evidências para sua indicação na síndrome da hiperpressão lateral da patela associada a dor anterior do joelho, desde que não haja instabilidade concomitante; além disso, o procedimento geralmente atuará de forma adjuvante em cirurgias de realinhamento do mecanismo extensor nos casos de instabilidade patelar recorrente. Os resultados iniciais para os casos de osteoartrose patelofemoral sintomática são animadores quando se combina a liberação lateral com o desbridamento cartilaginoso; na artroplastia total do joelho, é mais comumente feita nas correções das deformidades em valgo para melhorar a congruência dos componentes. Finalmente, percebe-se como crucial a distinção das diferentes patologias da articulação patelofemoral para que se possa indicar esse procedimento. Ainda há necessidade de mais ensaios clínicos randomizados com vistas à comparação de técnicas cirúrgicas com resultados em longo prazo.

Reconstruction of medial patellofemoral ligament using quadriceps tendon combined with reconstruction of medial patellotibial ligament using patellar tendon: initial experience / Reconstrução do ligamento patelofemoral medial com tendão quadricipital combinada com patelotibial medial com tendão patelar: experiência inicial

To describe a surgical technique for anatomical reconstruction of the medial patellofemoral ligament using the quadriceps tendon, combined with reconstruction of the medial patellotibial ligament using the patellar tendon; and to present the initial results from a case series. METHOD: The proposed technique was used on a series of cases of patients with diagnoses of patellofemoral instability and indications for surgical treatment, who were attended by the Knee Group of HC-IOT, University of São Paulo...

Descrever técnica cirúrgica de reconstrução anatômica do LPFM com tendão quadricipital combinada com a reconstrução do LPTM com tendão patelar e apresentar os resultados iniciais em uma série de casos. MÉTODO: Foi aplicada a técnica proposta em uma série de casos de pacientes do Grupo de Joelho do HC-IOT diagnosticados com instabilidade patelofemoral e com indicação de tratamento cirúrgico...

Femoropatellar radiographic alterations in cases of anterior cruciate ligament failure / Alterações radiográficas femoropatelares na insuficiência do ligamento cruzado anterior

To make a comparative analysis on three femoropatellar radiographic parameters, between knees with chronic failure of the anterior cruciate ligament (ACL) and normal knees. METHODS: Thirty volunteer patients with a diagnosis of unilateral isolated chronic ACL injury for more than one year and a normal contralateral knee were selected. Digital radiographs were produced for all the patients, on both knees in absolute lateral view at 30° of flexion, with and without load-bearing on one leg, and in axial view of the patella at 30°. The Caton-Deschamps patellar height index, Merchant patellar congruence angle and Laurin lateral patellar tilt angle were measured on the radiographs obtained from the normal knees and knees with ACL injuries, and comparative analysis was performed between these two groups. RESULTS: The patellar height was statistically significantly lower (p < 0.001) in the knees with ACL failure than in the normal knees, both on radiographs without loading and on those with single-foot loading. The Merchant patellar congruence angle was significantly smaller (p < 0.001) in the normal knees and the lateral patellar tilt angle was smaller (p < 0.001) in the knees with ACL failure. CONCLUSION: Chronic ACL failure gave rise to a statistically significant change in the femoropatellar radiographic values studied (p < 0.001). Knees with injuries to this ligament presented lower patellar height values, greater tilt and lateral displacement of the patella, in relation to the femoral trochlea, in comparison with the normal contralateral knees...

Análise comparativa de três parâmetros radiográficos femoropatelares entre joelhos com insuficiência crônica do ligamento cruzado anterior (LCA) e joelhos normais. MÉTODOS: foram selecionados 30 pacientes voluntários com diagnóstico de lesão crônica isolada unilateral do LCA havia mais de um ano e joelho contralateral normal. Todos os pacientes foram submetidos a radiografias digitais de ambos os joelhos nas incidências em perfil absoluto a 30° de flexão, com e sem carga monopodal, e axial de patela a 30°. Foram mensurados, nas radiografias obtidas, o índice de altura patelar de Caton-Deschamps, o ângulo de congruência patelar de Merchant e o ângulo de inclinação lateral da patela, descrito por Laurin, nos joelhos normais e nos joelhos com lesão do LCA e foi feita análise comparativa entre esses dois grupos. RESULTADOS: a altura patelar foi inferior, de forma estatisticamente significante (p < 0,001), nos joelhos com insuficiência do LCA em comparação com os joelhos normais, tanto nas radiografias sem carga quanto nas com carga monopodal. O ângulo de congruência patelar de Merchant foi significativamente menor (p < 0,001) nos joelhos normais e o ângulo de inclinação lateral da patela foi inferior (p < 0,001) nos joelhos com insuficiência do LCA. CONCLUSÃO: a insuficiência crônica do LCA alterou de forma estatisticamente significante (p < 0,001) os valores dos parâmetros radiográficos femoropatelares estudados. Joelhos com lesão desse ligamento apresentaram menores valores de altura patelar, maior inclinação e deslocamento laterais da patela em relação à tróclea femoral comparados com os joelhos contralaterais normais...

Reconstrução do ligamento patelofemoral medial para tratamento da luxação recidivante da patela / Medial patellofemoral ligament reconstruction to treat recurrent patellar dislocation

OBJETIVO: Apresentar nova técnica de reconstrução do ligamento patelofemoral medial (LPFM) em pacientes com luxação recidivante da patela e avaliar seus resultados clínicos. MÉTODOS: Entre jan/2007 e jan/2008, 23 pacientes foram submetidos à reconstrução do LPFM com enxerto livre de tendão semitendíneo. Após acompanhamento mínimo de 24 meses, 22 pacientes foram avaliados pelos protocolos clínicos de Kujala e de Lysholm. RESULTADOS: O seguimento médio foi de 26,2 meses. Segundo o protocolo de Lysholm, os pacientes apresentaram pontuação média de 53,72 pontos no pré-operatório e 93,36 pontos no pós-operatório (p = 0,000006). Pelo protocolo de Kujala, a pontuação média foi 59,81 pontos no préoperatório e 83,54 pontos no pós-operatório (p = 0,002173). CONCLUSÃO: A reconstrução do ligamento patelofemoral medial pela técnica proposta mostrou excelentes resultados no curto prazo, quando avaliada por protocolos clínicos.

OBJECTIVE: To present a new technique for reconstruction of the medial patellofemoral ligament (MPFL) in patients with recurrent patellar dislocation and to evaluate the clinical findings from this. METHODS: Between January 2007 and January 2008, 23 patients underwent reconstruction of the MPFL with a free graft from the semitendinosus tendon. After a minimum of 244 months of follow-up, 22 patients were evaluated using the Kujala and Lysholm clinical protocols. RESULTS: The mean follow up was 26.2 months. According to the Lysholm protocol, the patients had a mean score of 53.72 points preoperatively and 93.36 points postoperatively (p = 0.000006). According to the Kujala protocol, the mean score was 59.81 points preoperatively and 83.54 points postoperatively (p = 0.002173). CONCLUSION: Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using the proposed technique showed excellent results over the short term, when evaluated by means of clinical protocols.